取扱窓口 見本
第 号 改葬許可申請書
本籍
いわき市平字梅本 21 番地１ 住所
いわき市平字梅本 21 番地の１ 死 亡 者
氏名
梅本 太郎
性別
男・女
死亡年月日 平成 11 年 ３月 ６日 場所
埋 葬 又 は 火 葬
年月日
平成 11 年 ３月 ８日 理由
墓地移転のため 改 葬
場所
住所 死亡者
との 続柄
子の子 申 請 者
氏名
梅本 花子 ㊞
墓地使 用者と の関係
本人
平成 25 年 10 月 １日
いわき市長
清 水 敏 男 様
課 長 補 佐 係 長 係 公 印 取 扱 者 起 票 ・ ・
決 裁 ・ ・
施 行 ・ ・
文書発送区分 □普通 □書留 □速達 □配達証明 通 知 ・ ・
電話連絡先 ０２４６（ ２２ ）１１１１
いわき市平菅波字菅波入 186 番地の１ 磐城山 見本寺 境内墓地
東京都港区梅本二丁目１番 21 号 港区霊園
東京都港区新橋二丁目 16 番１号 ニュー新橋ビル７階
梅本
